ใครๆ ก็ว่าต้องออกแบบระบบสุขภาพใหม่

ผมมีโอกาสไปประชุมแลกเปลี่ยนเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพกับนักวิชาการ (ที่ส่วนใหญ่มีพื้นฐานเป็นนักเศรษฐศาสตร์) และนักจัดการ ในการประชุมวิชาการที่จัดโดย A Centre for Professional and Continuing Education สังกัด The Hong Kong Polytechnic University หรือ PolyU ที่เป็นมหาวิทยาลัยชื่อดังของฮ่องกง

ฟังนักวิชาการ จากญี่ปุ่น ฮ่องกง ออสเตรเลีย จีน อเมริกา ตามที่ไปชวนคุย พบว่าคำว่า redesigning the systems ถูกพูดถึงจากเกือบทุกประเทศ ทั้งด้วยเหตุผลว่าไม่รู้จะไปแก้ระบบที่เป็นอยู่ตรงไหนดี ถ้าไม่มาเริ่มออกแบบใหม่ โดยเฉพาะประเทศที่ดูเหมือนจะพึ่งโรงพยาบาลเป็นหลักอย่างฮ่องกง รัฐบาลเองก็ดูแลการเข้าถึงบริการในโรงพยาบาลเป็นหลัก และปล่อยให้ประชาชนจ่ายเองเวลาไปคลินิก ส่วนระบบดูแลเชิงรุกก็ดูจะเป็นแบบราชการ 

ส่วนมุมมองเจาะลึกว่าต้องออกแบบใหม่ตรงไหน ก็มีประเด็นน่าคิด น่าศึกษา และแลกเปลี่ยนอยู่มาก เลยอยากมาคิดดังๆ ต่อจากที่ได้ฟังมา เผื่อจะช่วยกันคิดต่อสำหรับบริบทประเทศไทย เพราะที่ผ่านมา คอลัมน์นี้ก็พูดถึงเรื่องความจำเป็นต้องออกแบบระบบสุขภาพใหม่อยู่หลายครั้ง มีทั้งลงรายละเอียดบ้าง และพูดในหลักการบ้าง พอไปได้ฟังหลายคนพูดถึงเรื่องนี้จากบริบทที่แตกต่างกัน ก็เห็นหลายเรื่องที่น่าจะนำมาคิดกันต่อ

ระบบที่เป็นอยู่มีปัญหาอะไร

ถ้าเริ่มจาก pain points หรือคำถามว่าทำไมต้องออกแบบใหม่ อย่างน้อยจากที่ฟังในที่ประชุม คงพอสรุปได้ว่าปัญหาในเชิงรายละเอียดของแต่ละประเทศอาจไม่เหมือนกัน แต่มีปัญหาใหญ่ๆ ร่วมกัน เช่น

1.ทุกประเทศมองเห็นถึงความท้าทายของการก้าวให้ทันเทคโนโลยีโดยไม่กระเป๋าฉีก ไม่ว่าใครจะเป็นคนจ่าย

โดยประเทศเหล่านี้ล้วนมีระบบหลักประกันสุขภาพที่เชื่อว่าเป็นหน้าที่ของรัฐ และพยายามหาสมดุลระหว่างการจ่ายโดยรัฐกับการจ่ายโดยประชาชนเอง ไม่ว่าจะเป็นการจ่ายตรงหรือจ่ายผ่านระบบประกันสุขภาพเอกชน หรือรัฐเรียกเก็บพรีเมียมเข้าระบบกลางที่มีรัฐเป็นผู้ลงเงินเป็นหลัก (แต่ไม่ใช่ทั้งหมด) 

2.ถ้าปล่อยให้การดูแลสุขภาพเป็นเรื่องของคนไข้กับบุคลากรสาธารณสุข โดยเฉพาะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ระบบน่าจะแบกภาระมากขึ้นเรื่อยๆ ในขณะที่ผลประโยชน์ทางสุขภาพน่าจะได้ไม่คุ้มกับที่ลงทุนไป  

พูดอีกแบบคือระบบที่คนไข้วิ่งเข้าโรงพยาบาลและไปพบแพทย์เฉพาะทางเลยน่าจะไปต่อยาก ไม่ว่าในแง่ค่าใช้จ่าย (ทั้งของรัฐและประชาชน) ในแง่ ประชาชน (ผลต่อสุขภาพดี ภาระการเดินทาง และประสิทธิภาพของเงินที่ต้องจ่ายเพิ่ม) และที่แน่ๆ คือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเองก็จะต้องทำงานหนัก โดยไม่คุ้มกับความรู้ที่เรียนมา ในขณะที่เห็นกันอยู่ว่างานหลายอย่างสามารถกระจายให้บุคลากรประเภทอื่นๆ หรือแพทย์ทั่วไป แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวทำร่วมกันได้ 

3.ถึงจะหาเงินมาเพิ่ม แต่ด้วยรูปแบบการดูแลสุขภาพแบบที่เป็นอยู่ ก็น่าจะไปไม่รอด

ในที่ประชุมมีการพูดถึงเรื่องนี้อยู่ 2 มุม ผ่านการนำระบบหลักประกันสุขภาพเอกชนมาเป็นตัวอย่าง

มุมแรก มาจากงานวิจัยในฮ่องกง คือค่าใช้จ่ายในระบบประกันสุขภาพเอกชนสูงขึ้นเร็วมาก จนทำให้ค่าเบี้ยประกันน่าจะเข้าข่ายที่คนส่วนใหญ่จ่ายไม่ไหวในอีกไม่ถึง 5 ปีข้างหน้า ทั้งที่คนส่วนใหญ่ระมัดระวังไม่ใช้สิทธิ (ไม่ป่วย) แต่มีคนจำนวนไม่น้อยใช้สิทธิและเคลมประกันในรายการที่เข้าข่าย low value (ไม่ควรทำ เพราะได้ประโยชน์น้อย และน่าสงสัยว่าอาจมีการเคลมปลอมด้วย ตัวอย่างเช่นการตรวจมะเร็งลำไส้ใหญ่ในคนวัยหนุ่มสาวและการตัดหูด ที่มาพร้อมกับข่าวตำรวจจับคลินิกฉีดโบท็อกซ์ที่เรียกเก็บค่าบริการเป็นการตัดหูด)

อีกมุมมองหนึ่งมาจากจีน บอกว่าควรผลักดันให้คนซื้อประกันเอกชน เพราะบริษัทประกันน่าจะสามารถออกแบบ สร้างแรงจูงใจให้ผู้เอาประกันไม่อยากเคลม เนื่องจากถ้าดูแลสุขภาพดี เคลมน้อย จะได้ลดเบี้ยประกัน แต่ไม่ได้เสนอรูปธรรมว่าทำยังไงบ้าง และถ้าทำแล้ว สิ่งที่เจอในฮ่องกงจะลดลงหรือ หายไปหรือไม่ อย่างไร 

4.ประชาชนดูจะเชื่อว่าการดูแลสุขภาพที่ดีที่สุด คือไปหาหมอแต่เนิ่นๆ

แม้จะรู้ว่าการดูแลสุขภาพให้แข็งแรงจะเป็นเรื่องสำคัญ แต่ก็ดูไม่มีแรงจูงใจ มากพอ ซึ่งรัฐคงต้องมีระบบและมาตรการที่ดีกว่าการให้ความรู้ หรือตั้งเงื่อนไขให้คนไม่ดูแลตัวเองต้องจ่ายเงินมากกว่าคนดูแลตัวเอง ขณะเดียวกัน ระบบที่เรียกว่าปฐมภูมิดูจะทำหน้าที่เป็นเพียงกลไกปิดประตู (ไม่ให้ไปหาผู้เชี่ยวชาญมากเกินไป) มากกว่าช่วยกันลดความจำเป็นที่คนไข้จะอยากไปหาผู้เชี่ยวชาญ

5.บุคลากรสาธารณสุขเหนื่อยล้าจากภาระงาน และระบบการจัดการทรัพยากรบุคคลขององค์กร 

ขณะที่การเพิ่มจำนวนของบุคลากรสาธารณสุข แม้กระทั่งที่ผลิตได้ยากอย่างแพทย์ พยาบาล ทันตแพทย์ จะมีอัตราสูงกว่าการเพิ่มของประชากร ทำให้สัดส่วนประชากรที่บุคลากรสาธารณสุข (ประเภทผลิตยาก) ต้องดูแลจะลดลงมาเป็นลำดับในทุกประเทศ แต่การเพิ่มจำนวนอย่างเดียว โดยยังทำงานอย่างที่เคยทำน่าจะไม่ใช่คำตอบ

ศาสตราจารย์ David Bishai ที่ดูเหมือนจะมีเชื้อสายอินเดีย แต่ทำงานอยู่อเมริกามานาน จนปัจจุบันมาอยู่ที่ฮ่องกง ชี้ว่าเป้าหมายของระบบสุขภาพที่ดี ที่เคยมี 3 มิติ คือความเป็นธรรม ประสิทธิภาพ และคุณภาพ คงต้องเพิ่มเป้าหมายที่ 4 คือคนทำงานที่มีความสุข มิเช่นนั้น 3 เป้าหมายหลักก็อาจจะไปถึงได้ยาก

6.ผู้สูงอายุเพิ่มจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้ระบบบริการต้องรับภาระมากขึ้น

เพราะผู้สูงอายุจะมีจำนวนการไปใช้บริการ ไม่ว่าไปคลินิกหรือไปโรงพยาบาลมากกว่าคนในช่วงอายุก่อนหน้า โดยเฉพาะในบริบทที่สถานะทางเศรษฐกิจโดยรวมของประชาชนอยู่ในระดับที่ไม่ได้แย่มาก

แม้ระบบจะรับภาระค่าใช้จ่ายไปบางส่วน แต่ธรรมชาติของการเป็นผู้สูงอายุก็ไม่จำเป็นต้องนำไปสู่การสร้างภาระบริการมากอย่างที่เป็น

7.ในส่วนผู้สูงอายุ ยังมีอีกสองประเด็นเกี่ยวกับค่านิยมและความเข้าใจที่อาจต้องปรับเปลี่ยน และหาทางออกแบบระบบแรงจูงใจใหม่ให้กับประชาชนและครอบครัว (รวมทั้งบุคลากรสาธารณสุข โดยเฉพาะแพทย์)

เรื่องแรก คือการไปอยู่บ้านพักคนชรา เรื่องที่สองคือการดูแลในช่วงเวลาสุดท้ายก่อนเสียชีวิต ที่มีตัวอย่างมากมายว่า หากมีการทำความเข้าใจหรือปรับความเข้าใจว่าด้วยสภาวะสุขภาพ ความหวัง โอกาส การมีชีวิต และอื่นๆ อาจช่วยลดภาระของทุกฝ่าย

(กรณีนี้มีการพูดถึงกลไกประกันเพื่อการดูแลระยะยาวของญี่ปุ่น แต่ไม่ได้มีการวิเคราะห์หรือสังเคราะห์ว่าเหมาะสมกับบริบทประเทศต่างๆ อย่างไร เมื่อเจอกับความต้องการ (ของลูกๆ) อยาก (ให้พ่อแม่) อยู่บ้านคนชรา (ดีๆ) กับเรื่อง การดูแลเมื่อติดเตียง รวมถึงการดูแลแบบประคับประคองก่อนเสียชีวิต)

ออกแบบใหม่แล้วอะไรจะดีขึ้นบ้าง

ถ้าไล่ตาม pain points ที่เล่ามา แล้วลองจินตนาการว่าเราสามารถออกแบบใหม่ จนได้ระบบที่พึงประสงค์ ใครจะได้ประโยชน์อะไร อย่างไร อาจแยกได้เป็นส่วนต่างๆ ดังนี้

1.ประชาชนที่มีโรค โดยเฉพาะโรคเรื้อรัง หรือเป็นผู้สูงอายุสุขภาพเริ่มเสื่อมไปตามธรรมชาติ น่าจะลำบากน้อยลงในการไปหาหมอที่โรงพยาบาล และมีสุขภาพ คุณภาพชีวิตที่ดีมากกว่าการปล่อยให้คนเหล่านั้นต้องดิ้นรนไปพบแพทย์ (เฉพาะทาง) หรือไปโรงพยาบาลอย่างที่เป็นอยู่

จะสังเกตว่านี่ไม่เกี่ยวกับเรื่องสร้างสุขภาพและป้องกันโรคเพื่อให้คนแข็งแรง ไม่ป่วย ที่มักถูกนำมาเป็นประโยชน์หลักจากการออกแบบระบบใหม่ แต่เจาะจงเฉพาะคนที่เจ็บป่วยหรือต้องพึ่งระบบบริการ ไม่ใช่เพราะมันเป็นส่วนที่จะทำให้ประชาชนมีสุขภาพโดยรวมดีขึ้น แต่เพราะถ้าออกแบบระบบการดูแลผู้ป่วยหรือคนมีปัญหาสุขภาพใหม่ได้ มันจะช่วยทำให้ลดความยากลำบากของทั้งประชาชน ผู้ให้บริการ และภาระค่าใช้จ่ายโดยรวมของทุกฝ่าย (ส่วนจะออกแบบยังไง ตามอ่านในหัวข้อต่อไป)

2.ประชาชนจะเจ็บป่วยจากโรคที่ป้องกันได้ลดลง

3.ผู้สูงอายุจะมีสุขภาพดี แม้จะมีโรคและความเสื่อมตามธรรมชาติ แต่จะเสื่อมช้าลง จนถึงขั้นลดการพึ่งพิงได้ (มีอายุยืนและเสียชีวิตโดยดูแลตัวเองได้ ไม่ต้องพึ่งพิงผู้อื่นหรือพึ่งพิงน้อยมากในช่วงสุดท้ายของชีวิต) 

4.ผู้ให้บริการมีการกระจายงานและภาระงานที่เหมาะสมกับความรู้ความสามารถ มีแรงจูงใจในการทำงานที่เหมาะสม และมีความสุขจากการทำงาน โดยมีรายได้ที่เหมาะสม ไม่ทำให้บริการสุขภาพเป็นบริการที่มุ่งทำรายได้และกำไรสูงสุด

5.คนทำงานในระบบบริการเห็นคุณค่าในงานที่ทำ และไม่มองเป็นเรื่องธุรกิจ 

ในขณะที่ได้รับค่าตอบแทนที่เหมาะสม ก็สามารถมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ เพื่อพัฒนาระบบให้เกิดประโยชน์กับประชาชนและคนไข้ที่ดูแลได้ โดยไม่เผชิญข้อจำกัดมากจนเกินไป

6.ค่าใช้จ่ายเพื่อสุขภาพอยู่ในระดับที่เหมาะสม ไม่เพิ่มขึ้นมาก หรือรวดเร็วเกินกว่าความสามารถรับมือได้ของสังคมโดยรวม

ถ้ามองผ่านตัวชี้วัดแบบเดิมๆ ที่เอามาประกอบการวางแผนและการจัดสรร ทรัพยากรเพื่อระบบบริการสาธารณสุข ก็อาจคาดหวังการเปลี่ยนแปลงจากการออกแบบใหม่ได้ 5 มิติ ตั้งแต่ป่วยน้อยลง มาโรงพยาบาลน้อยลง ต้องนอนโรงพยาบาลน้อยลง ห้องฉุกเฉินมีแต่เคสฉุกเฉินจริงๆ เป็นส่วนใหญ่ (เพราะตรวจ ประเมิน และปรึกษาได้ว่าฉุกเฉินมากน้อยแค่ไหน เพียงไรได้โดยไม่ต้องไปห้องฉุกเฉิน) คนทำงานมีภาระงานที่เหมาะสม เพราะมีทั้งการกระจายงานใหม่และมีบุคลากรกลุ่มใหม่ๆ เกิดขึ้นมารับภาระงานที่หลากหลาย

ออกแบบระบบไหน ออกแบบยังไง

เพื่อให้เกิดประโยชน์ และผลลัพธ์อย่างที่บอกมา จำเป็นต้องมีการออกแบบใหม่ ใน 4 มิติ

1.ออกแบบรูปแบบการดูแลผู้ป่วยและผู้มีปัญหาสุขภาพ 

มิตินี้อาจถือว่าเร่งด่วนที่สุด เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยไม่กลายเป็นการสร้างภาระ ให้กับทุกฝ่ายมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่ว่าจะเป็นคนไข้ (และครอบครัว) ผู้ให้บริการ และรัฐ (ในฐานะที่เชื่อว่ารัฐต้องเป็นผู้จ่ายสำหรับบริการสุขภาพในระดับหนึ่ง เพื่อให้เกิดความเป็นธรรม ประสิทธิภาพ และคุณภาพ)

ในส่วนนี้ เคยเขียนรายละเอียดในบทความต่างๆ ที่ผ่านมา แต่อาจสรุปเป็น ประเด็นสำคัญสัก 4 ประเด็น ดังนี้

1.1 ทำให้ระบบการดูแลผู้ป่วยไม่ต้องพึ่งโรงพยาบาลและผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเป็นหลัก

แต่เป็นการทำงานร่วมกันจากหน่วยบริการใกล้บ้าน ที่สุด (รวมถึงการทำงานของ อสม. หรือทรัพยากรบุคคลในชุมชนและสมาชิกครอบครัว) ไปจนถึงระดับตติยภูมิ (บ้างก็ว่ามีระดับจตุรภูมิแล้ว เพราะแยกสาขาเฉพาะทางย่อยไปอีกมาก) ทำให้โรงพยาบาลชุมชนหรือศูนย์บริการสุขภาพใกล้บ้าน เป็นกลไกเชื่อมประสาน ดูแลสภาวะสุขภาพและความเจ็บป่วยสำหรับ ประชาชนแต่ละคน เพิ่มจากการดูแลโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านที่จำเป็น

1.2 ทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีความมั่นใจในการดูแลตัวเอง และมั่นใจในคุณภาพของหน่วยบริการใกล้บ้าน

คำสำคัญคือสร้างความมั่นใจ ไม่ใช่เพิ่มความรู้ หรือสร้างตัวกรอง หรือตัวกั้นประตู ที่ชอบเรียกกันว่า gate keeper แต่สร้างตัวช่วยเพิ่มความมั่นใจ ของประชาชน ซึ่งมาจากความเชื่อมั่นว่า มีผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลที่สามารถปรึกษาได้ ทั้งผ่านทีมงานใกล้บ้านและผ่านการปรึกษาโดยตรง ขณะเดียวกันก็มั่นใจที่จะตายอย่างสงบ ไม่ยื้อความตาย  เมื่อต้องเผชิญกับความเจ็บป่วยในระยะท้ายของชีวิต

1.3 มีบุคลากรหลายประเภทมาช่วยกันทำหน้าที่ดูแลสุขภาพ ความเจ็บป่วย เพื่อให้เกิดการกระจายงาน และใช้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านที่มีจำนวนน้อยให้สามารถดูแลและกำกับการดูแลผู้ป่วยได้มากกว่าคอยให้ผู้ป่วยทุกคนมาพบผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง

1.4 มีเครื่องมือช่วยในการสื่อสารและวางแผนการดูแลที่เห็นร่วมกันได้พร้อมกันทุกระดับ เพื่อให้มีการดูแลที่ดี ทันเวลา มีประสิทธิภาพ โดยไม่ต้องพึ่งการเดินทางโดยตรงมารอพบแพทย์ที่โรงพยาบาล

2.ออกแบบบทบาทของหน่วยบริการสุขภาพใกล้บ้านให้มีมากกว่าการให้บริการสุขภาพหรือการดูแลผู้ป่วยในหน่วยบริการเท่านั้น

2.1 ให้หน่วยบริการใกล้บ้านเป็นผู้ประสาน เพื่อให้เกิดบริการทางสังคม (ที่เป็นส่วนสำคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และการลดปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพสำหรับคนที่ยังแข็งแรงดี) โดยมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและนายอำเภอเป็นกลไกระดมภาคีสร้างบริการทางสังคมที่จำเป็น และระดมทรัพยากรจากภาคส่วนในสังคม ไม่รอเฉพาะงบประมาณการรักษาพยาบาลจากระบบรัฐที่มีอยู่

2.2 หน่วยบริการใกล้บ้านดูแลผู้ป่วยร่วมกับครอบครัวชุมชน โดยใช้บ้านเป็นฐาน โดยสามารถทำงานทั้งออกเยี่ยมบ้าน หรือให้คำแนะนำ พัฒนาศักยภาพสมาชิกในครอบครัวและชุมชน เพื่อการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี  ร่วมกันดูแลตัวเองเมื่อเจ็บป่วย มีการฟื้นฟูทำกายภาพในระดับชุมชน ครัวเรือน (โดยมีผู้เชี่ยวชาญกำกับ ประเมิน สนับสนุน) สามารถร่วมดูแลระยะยาว

2.3 สร้างและพัฒนาโครงสร้างหน่วยงาน และประเภทบุคลากรที่จำเป็น เพื่อประสานให้เกิดการดูแลทางสังคม การดูแลที่บ้าน และในชุมชน (ดูข้อ 2.2) การจัดการ และการสื่อสารต่างๆ แทนการใช้แต่บุคลากรสาธารณสุข โดยเฉพาะพยาบาลอย่างที่เป็นอยู่ 

2.4 มีระบบข้อมูลสุขภาพชุมชน เป็นเครื่องมือสำหรับภาคสาธารณสุขในการวางแผนการทำงานด้านสังคม ร่วมกับภาคีที่เกี่ยวข้อง

3.ออกแบบระบบและกลไกการพัฒนานโยบายสาธารณะที่จะทำให้มีผลทางบวก สูงสุดต่อการมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี ภายใต้การเปลี่ยนแปลงของระบบเศรษฐกิจ สังคม การเมือง ประชากร และความท้าทายทางสุขภาพ

3.1 ทำให้กลไกที่ดูแลด้านนโยบายการพัฒนาประเทศ ตั้งแต่ระดับคณะรัฐมนตรี สภา ราชการ มีการดูแลมิติด้านสุขภาพและสามารถกำหนดนโยบาย เพื่อลดปัจจัยทางสังคม (social determinants) และปัจจัยทางธุรกิจ (commercial determinants) อย่างจริงจัง โดยเฉพาะมาตรการส่งเสริมพฤติกรรมและการประกอบธุรกิจที่ไม่ทำลายสุขภาพ สร้างโอกาสในการเข้าถึงปัจจัยที่จะช่วยลดความเสี่ยงทางสังคม รวมถึงเพิ่ม social mobility

3.2 ส่งเสริมให้เกิดกลไกทางสังคมที่ทำหน้าที่เฝ้าระวัง ติดตามการพัฒนาและการดำเนินงานตามนโยบายสาธารณะ เพื่อเป็นตัวช่วยกำกับและเสนอแนะต่อการกำหนดทิศทางพัฒนาและการดำเนินการของนโยบายสาธารณะที่สำคัญๆ  

3.3 ประเมินผลกระทบของนโยบายสาธารณะที่มีผลต่อสุขภาพ เพื่อลดผลลบ และเพิ่มผลบวกต่อสุขภาพประชาชนอย่างจริงจัง

4. ออกแบบระบบการเงินการคลังเพื่อสุขภาพและบริการสุขภาพ

ระบบการเงินการคลังเพื่อสุขภาพ อาจแบ่งเป็น 3 ระบบย่อย

4.1 ระบบการเงินการคลัง เพื่อการทำงานของระบบบริการสุขภาพ (Health Care Financing) ที่ออกแบบใหม่ตาม 2 มิติแรกข้างต้น โดยครอบคลุมเงินสำหรับการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาลและในหน่วยบริการสุขภาพ การทำงานเชิงรุกในชุมชนและครัวเรือน และการทำงาน (ประสานงาน) ร่วมกับภาคส่วนในสังคม

4.2 ระบบการคลังเพื่อสุขภาพ (Public Finance Policy for Health)  หมายถึงมาตรการทางการเงิน การคลัง เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงทางธุรกิจ และเพิ่มพลังของปัจจัยทางสังคม (การศึกษา ที่อยู่อาศัย สิ่งแวดล้อม การสื่อสาร และการเรียนรู้ตลอดชีวิต) เช่น กรณีภาษีบุหรี่ สุรา ภาษีเกลือในอาหาร (กึ่ง) สำเร็จรูป ภาษีน้ำตาลในเครื่องดื่มที่มีรสหวาน เป็นต้น 

4.3 ระบบการเงินการคลังเพื่อการจัดบริการทางสังคม (Social Care Financing) ที่มีผลเพื่อการมีคุณภาพชีวิตที่ดีและการดูแลทางสังคม โดยอาจอยู่ในความดูแลของ อปท. กำหนดการจัดสรรและวางแผนโดยมีภาคสาธารณสุขในพื้นที่เป็นกลไกทางวิชาการและข้อมูล ซึ่งอาจอยู่ในรูปของงบประมาณรายหัว หรืองบประมาณเฉพาะกลุ่ม/ด้าน เช่น การดูแลผู้สูงอายุ ตั้งแต่การชะลอความเสื่อม การฟื้นฟูทางกายภาพ การดูแลระยะยาว และการดูแลระยะท้าย ที่ผู้ดูแลทางสังคมมีความสำคัญมากกว่าการปล่อยให้อยู่ในความดูแลของแพทย์ พยาบาล และโรงพยาบาลเป็นหลัก แม้จะมีการออกแบบการดูแลใหม่แล้ว

ในขณะเดียวกัน กลไกการเงินเพื่อการดูแลทางสังคม ก็ควรนำไปซื้อบริการจากภาคเอกชนสาธารณประโยชน์ที่มีความรู้ ความชำนาญ ได้มากกว่าการเอามาใช้จัดบริการหรือการจ้างงานโดยกลไกราชการเท่านั้น ระบบการเงินการคลังและการจัดการเพื่อให้เกิดการซื้อบริการ และจัดบริการโดยสังคมวงกว้าง จะมีส่วนช่วยลดภาระงาน สอดคล้องกับการออกแบบการทำงานใหม่ตาม 2 มิติแรก และยังลดภาระค่าใช้จ่าย ของระบบการเงินการคลังในข้อ 4.1 ได้อีกด้วย

ภายใต้การออกแบบใหม่ทั้ง 4 มิติ ต้องพัฒนาระบบการสื่อสารและการเรียนรู้เพื่อสุขภาพ ที่ทำให้เกิดค่านิยมและความเชื่อใหม่เกี่ยวกับสุขภาพและการดูแลสุขภาพ ทั้งในส่วนของประชาชน ผู้ให้บริการ และผู้มีอำนาจในการดูแลนโยบายสาธารณะ ยกตัวอย่างเช่น

– โรคเรื้อรัง ไม่หายขาด แต่มีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ แค่ต้องดูแลสุขภาพตัวเองร่วมกับบุคลากรสาธารณสุข

– บุคลากรสาธารณสุข ที่จะช่วยดูแลคนเจ็บป่วยให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี มีหลากหลายประเภท ไม่ได้มีเพียงแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเท่านั้น 

– หน่วยบริการหรือทีมบริการใกล้บ้าน (ทีมปฐมภูมิ) ที่สามารถมาดูแลที่บ้านได้ เห็นข้อมูลความเจ็บป่วยทั้งหมด คุ้นเคยกับผู้ป่วยและครอบครัว นับว่ามีความสำคัญมากในกระบวนการดูแลสุขภาพและความเจ็บป่วย รวมถึงจะสร้างสมดุลในการใช้บริการและการดูแลตัวเองอย่างมั่นใจ

– ร่างกายเสื่อมไปตามวัย แต่ชะลอได้ ถ้ามีการดูแลทางสังคม และสุขภาพโดยโรงพยาบาลชุมชน และเจ้าตัว/ครอบครัว

– ความตายไม่ใช่เรื่องน่ากลัว การยื้อความตายอาจสร้างความทุกข์ทรมานให้ตนเองและคนที่รักเรามากกว่าการเผชิญความตายอย่างสงบ

– ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านสำคัญในการดูแลคนไข้ที่มีปัญหาซับซ้อน ไม่จำเป็นต้องรับทุกเรื่อง และต้องทำงานร่วมกับทีมปฐมภูมิ

– การมีนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพจะช่วยลดโรคที่ป้องกันได้และลดคนไข้จำนวนมาก

– เงินทองสำหรับจัดบริการเป็นเรื่องสำคัญ เพิ่มเท่าไรก็ไม่พอ ถ้าไม่เปลี่ยนวิธีทำงานและการจ่ายเงิน

การออกแบบการดูแลอย่างที่เสนอใน 2 มิติแรก จะสร้างความมั่นใจและความสามารถที่จะรับผิดชอบดูแลสุขภาพของตนเอง โดยประชาชน ชุมชน และครอบครัว พร้อมๆ กับสร้างความเชื่อมั่นให้กับผู้เชี่ยวชาญและโรงพยาบาลว่า ทีมงานหลากวิชาชีพในทุกระดับจะช่วยให้คุณภาพชีวิตและความพึงพอใจของคนไข้มากขึ้น รวมถึงลดภาระงานที่ไม่จำเป็นออกจากการทำงานของผู้เชี่ยวชาญ

ส่งท้าย – in search of collective leadership

สำหรับคนที่เชื่อว่าทุกระบบจำเป็นต้องปรับเปลี่ยน หากต้องการให้ทำหน้าที่ได้อย่างที่ควรเป็น ภายใต้การเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วจากสารพัดปัจจัย อาจจะสงสัยว่า ทำไมไม่ใช้คำว่า ‘ปฏิรูประบบ’ เหมือนกับที่เคยใช้กันเวลาอยากเห็นการปรับเปลี่ยนขนาดใหญ่พอสมควร และหากอ่านมาจนจบ ก็คงเห็นว่าสิ่งที่อยากให้เกิดการออกแบบใหม่นั้นมีมากมาย และแต่ละเรื่องก็ไม่ได้เล็กๆ ทำไมคราวนี้จึงใช้คำว่า ‘การออกแบบ’ (ซึ่งแม้ว่าความจริงจะใช้มาหลายบทความต่อเนื่องกันแล้ว) หรือเพราะวิชา Design Thinking กำลังฮิต เลยใช้คำตามแฟชั่น

คำตอบง่ายๆ คือ ‘การปฏิรูป’ เป็นคำที่มีความหมายกว้างกว่าคำว่า ‘ออกแบบ’ และหากพูดถึง ‘ปฏิรูป’ หลายคนก็อาจจะเข้าใจว่ารวมถึงอีกหลายเรื่อง และอาจจะบอกว่า ที่ผ่านมา ระบบสุขภาพไทยก็มีการปฏิรูปมาเป็นระยะ เหมือนที่เคยเล่าให้ฟังไปหลายครั้ง หลายมุม  

สิ่งที่ต้องการในยามนี้ คือ ‘การปฏิรูป’ ที่เน้นไปที่ ‘การออกแบบระบบใหม่’ ในหลายมิติ โดยมีเป้าหมายเดิมคือทำให้ระบบสุขภาพเกิดประโยชน์ในการทำให้ประชาชนมีสุขภาพดี หากเจ็บป่วยก็สามารถดูแลสุขภาพได้ดี ไม่เป็นภาระทางเศรษฐกิจ ไม่ว่าใครจะเป็นคนจ่าย

การออกแบบยังหมายถึงความจำเป็นต้องลงรายละเอียดของระบบย่อยๆ ถ้ามองในเชิงการออกแบบ สิ่งที่มักคุ้นเคยก็อาจหมายถึง ความจำเป็นต้องคำนึงถึง โครงสร้างภาพรวมและรายละเอียดย่อยๆ ว่ามีกี่ส่วน แต่ละส่วนควรมีขนาดหรือสัดส่วนที่เหมาะสมที่เหมาะสม อย่างไร และอยู่ตรงไหน

การออกแบบผลิตภัณฑ์มักมีตัวอย่างที่เอามาต่อยอดให้มีประโยชน์มากขึ้น ใช้ง่ายขึ้น แต่ออกแบบระบบทางสังคมไม่มีสูตรตายตัว มีเป้าหมายสุดท้ายให้ผู้คนมีชีวิตคุณภาพดี มีความสัมพันธ์ที่เหมาะสมระหว่างกลุ่มต่างๆ มีความเป็นธรรม และไม่ใช้ทรัพยากร ฟุ่มเฟือย ซึ่งยากกว่ามาก เพราะสังคมที่พึงประสงค์มีความแตกต่างตามบริบทและพัฒนาการของแต่ละสังคม การออกแบบระบบทางสังคมจึงอยู่บนสมมติฐานว่า ต้องปรับเปลี่ยนอยู่เสมอ โดยยึดเป้าหมายสุดท้ายที่อยากเห็นเป็นหลัก

การออกแบบระบบริการสุขภาพ เริ่มจากทำให้รักษาโรคที่ส่วนใหญ่เป็นโรคเฉียบพลัน รักษาหายแล้วก็ไม่ต้องกลับมาใหม่ แต่ระบบปัจจุบันต้องจัดการกับ โรคเรื้อรังที่มีปัจจัยทางสังคม พฤติกรรม และสิ่งแวดล้อม มากกว่าเชื้อโรค  เทคโนโลยีที่สมัยแรกๆ สร้างประโยชน์มากมายในการกำจัดโรคติดเชื้อ กลายเป็น เครื่องมือแก้ปัญหาปลายเหตุในสังคมที่โรคเกิดจากพฤติกรรมและปัจจัยแวดล้อมทางสังคม ไม่ต้องพูดถึงผลของปัจจัยเหล่านี้ที่พาให้คนไม่เป็นโรคกลับกลายว่ามีโรคหรือการบาดเจ็บ เช่น เกิดจากการบริโภคสุรา ยาสูบ สารเสพติด และอาหารที่มีน้ำตาล เกลือ และไขมันมากเกินควร

การเปลี่ยนแปลงถึงขั้นการออกแบบ ยังหมายถึงการกลับไปถามคำถามสำคัญว่า รูปแบบการออกแบบที่ผ่านมาเริ่มไม่เหมาะสมตรงไหน แล้วควรจัดแบ่ง จัดวางยังไง และอะไรคือความสัมพันธ์ที่ควรเป็นระหว่างองค์ประกอบย่อยๆ ของระบบกันแน่ หากต้องเพิ่ม ต้องตัดออก คือส่วนไหน อย่างไร

ว่าไปแล้ว คนทำงานในทุกอาชีพก็มีการพัฒนาวิธีการทำงานของตนเองอยู่เสมอ เป็นผลจากธรรมชาติของมนุษย์ที่มีความสามารถในการเรียนรู้ และปรับเปลี่ยนการตัดสินใจและการทำงานตามบทเรียนที่ได้มา แต่ในระบบที่มีคนต้องทำงานร่วมกันหลายฝ่าย การเรียนรู้และการปรับเปลี่ยนต้องการความร่วมมือจากหลายฝ่าย จึงอาจเกิดได้ยาก หากระบบไม่มีกลไกเรียนรู้และกลไกการตัดสินใจที่สามารถนำบทเรียนที่ได้ไปสู่การออกแบบหรือหาวิธีทำงานใหม่

ในทางทฤษฎี กลไกที่เรียกทั่วไปว่ากลไกอภิบาลระบบ ต้องเป็นกลไกที่สามารถเรียนรู้ภาพรวมของระบบ สามารถตัดสินใจหรือระดมความร่วมมือในการออกแบบระบบใหม่ และทำให้ระบบใหม่สามารถทำงานแบบใหม่ได้อย่างที่ประสงค์ กลไกที่จะทำเช่นนั้นต้องมีทั้งความสามารถในการเรียนรู้ในการออกแบบ และในการสร้างความร่วมมือ โดยใช้เครื่องมือต่างๆ ที่มากกว่าการใช้อำนาจสั่งการ  

แต่ละประเทศที่อ้างถึงในบทความนี้ คงมีกลไกที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพแตกต่างกัน อย่างน้อยก็มองผ่านคนที่มาแลกเปลี่ยน ซึ่งต่างเห็นความจำเป็นต้องเปลี่ยนถึงขั้นออกแบบใหม่ในหลายมิติอย่างที่เล่ามา  ส่วนจะมีความสามารถพาระบบทั้งระบบไปสู่การออกแบบใหม่ และการทำงานร่วมกันแบบใหม่ได้แค่ไหน  คงเป็นเรื่องที่ต้องตามดู 

เพราะถึงที่สุด กลไกและการนำที่ดีน่าจะทำให้ ‘การออกแบบใหม่’ ไม่ไปหยุดแค่ ‘รูปแบบใหม่’ ที่คิดว่าดี ทั้งที่ในความเป็นจริง รูปแบบที่ดีที่สุดไม่มีในโลก ทุกระบบ ต้องมีกลไกและความสามารถที่จะเห็น และออกแบบใหม่อยู่ตลดอเวลา มากน้อยใหญ่เล็กแตกต่างกันไปตามความจำเป็นในแต่ละช่วง ตามธรรมชาติและพัฒนาการของระบบการเมือง สังคม และเศรษฐกิจ 

บุคลากรทางการแพทย์ ปัญหาสาธารณสุข ระบบสุขภาพไทย สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ สังคมสูงวัย สาธารณสุขไทย ออกแบบระบบสุขภาพ